Medikal tedavi

Derin ven trombozu ve akciğer embolisinin profilaksisi ve tedavisi için 80 yılı aşkın süredir kan incelticiler kullanılmaktadır. Bu sayede, heparinlerin ve K vitamini antagonistlerinin yanı sıra günümüzde kandaki pıhtılaşma faktörlerinin belli bir kısmını bloke eden iki yeni ilaç sınıfı (Faktor Xa ve trombin inhibitörleri) bulunmaktadır.

Farmakolojik gelişmelerin özeti:

Atrial fibrilasyon gibi kalpteki ritm bozukluğu olan hastalarda, derin ven trombozu ve Akciğer embolisi tedavisinde antikoagülasyon amacıyla kullanılan warfarin molekülü, ölümcül olabilen hemorajilere yol açabilmektedir. Ayrıca terapötik aralığının  dar  olması, monitörizasyon  gereksinimi  göstermesi, besin ve ilaç etkileşimleri  nedeniyle kullanımı oldukça zor ve yorucu bir süreçtir.

K vitamini antagonistleri ile yapılan tedavide, tabletleri düzenli almanın, yani INR (Uluslararası Normalleştirilmiş Oran) değerinin sürekli kontrol edilmesi gereklidir. Hekim, hasta için hangi tedavi seçeneğinin en uygunu olacağına karar vermek üzere yarar-risk dengesini itina ile değerlendirir.

Koruma etkisinin sağlanması için hedeflenen INR değeri 2-3 arasındadır. Eğer pıhtılaşma daha da fazla baskılanırsa kanama riski artar. Pıhtılaşma yetersiz bir derecede önlendiğinde ise tromboz riski artar. Bunun önüne geçmek için de INR değeri düzenli olarak kontrol edilir. K vitamini antagonistleri her insanda farklı tepkilere yol açtığından, dozun kişiye özel olarak ayarlanması gerekmektedir.

Bu sebeplerle, bilim insanları; daha başarılı tedavi ve daha az komplikasyon arayışlarına girmişler ve  bizleri, NOAC’ larla tanıştırmışlardır.

 NOAC, bir diğer ifade ile Yeni nesil oral antikoagülanlar; literatürde farklı yerlerde, farklı adlandırmalarla karşımıza çıkmaktadır.

  • NOAC (New Oral Anti Coagulants ya da bazı kaynaklarda Novel Oral Anticoagulants ya da Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulants
  • DOACs (Direct Oral Coagulants) (literatürde daha çok bu isimle anılıyor)
  • TSOACs (Target-Specific Oral Anticoagulants)
  • ODIs (Oral Direct Inhibitors)

Direkt oral faktör Xa inhibitörleri

Tromboz ve akciğer embolisi tedavisinde kullanımına yeni başlanan faktör Xa inhibitörü, bugüne dek kullanılmakta olan K vitamini antagonistlerinin yerine geçebilen etkili bir alternatiftir. Pıhtılaşmayı önleyici etkisini başka hastalıklarda zaten kanıtlamış olan faktör Xa inhibitörü ile uygulanan tedavide pıhtılaşmanın rutin olarak kontrol edilmesi artık gerekmez. Buradaki gelişme, bu hastalığa yakalanan insanların günlük yaşamında büyük kolaylık sağlayabilecektir.

Rivaroksaban (Xarelto ®)

Oral direkt faktör Xa inhibitörüdür ve FDA tarafından ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhinition compared with Vitamin K Antagonism For Prevention of Stroke and Embolism Trial ) çalışmasının sonuçlarına dayanarak   AF’li hastalarda inmenin önlenmesinde 1 Temmuz 2011’de günde tek doz 20 mg oral kullanımı onaylanmıştır.

14264 hastanın incelendiği bu çalışmada birincil etkin sonlanım  noktası,  iskemik veya hemorajik inme ve sistemik emboli iken;  temel güvenlik sonlanım noktası, major ve major olmayan klinik olarak önemli  kanama olayları olarak alınmış.

Primer sonlanımda hemorajik ve iskemik inme ve sistemik emboli için oran rivaroksaban grubunda %1,71/yıl iken warfarin grubunda %2,2/yıl olarak tespit edilmiş. Major kanama oranlarında benzer sonuçlara ulaşılsa da intrakraniyal hemoraji oranları rivaroksaban grubunda warfarin grubuna göre belirgin olarak düşük bulunmuş. Gastrointestinal sistemde major kanama rivaroksaban grubunda daha sık görülürken çalışma sonunda rivaroksabanın warfarinden geride kalmadığı sonucuna ulaşılmış.

NOTLAR:

  • Gebelik kategorisi C
  • Oral dozun %51’i karaciğerde CYP 3A4/5 ile metabolize olurken, %36’sı değişmeyerek böbreklerden atılır.
  • <15 ml/dakika CrCl’li hastalarda ve akut böbrek hasarı bulunan hastalarda kullanılmamalıdır
  • 15-50 ml/dakika CrCl olanlarda doz ayarlanmalıdır

ENDİKASYONLAR:

  • Nonvalvüler atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme ve sistemik emboli riskini azaltmak için
  • DVT ve pulmoner emboli tedavisinde ve rekurrens riskini azaltmak için
  • Kalça ve diz replasmanı ameliyatına girecek hastalarda, pulmoner emboliyle sonuçlanabileceğinden DVT profilaksisi için endikedir.

Apiksaban (ELIQUIS®)

Hızlı emilime sahip bir direkt faktör Xa inhibitörüdür. Endikasyon ve kontrendikasyonları, rivaroksabandan farklılık göstermemektedir.

18201 hastanın değerlendirildiği primer sonlanım noktasının iskemik, hemorajik inme veya sistemik emboli olduğu “Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation” çalışmasında: Apiksaban, warfarine göre daha üstün görülürken; warfarine göre, daha az hemorajik komplikasyona neden olup daha az ölüm ile sonuçlanmıştır.

Dabigatran eteksilat  (Pradaxa®)

Bir serum esteraz tarafından  hızlı bir şekilde dabigatrana dönüştürülen  öncül ilaçtır. Alınan  dozun  %80’ i böbreklerden elimine edilir; serum yarılanma ömrü ise, 12-17 saattir ve düzenli monitörizasyon gerektirmemektedir. Non valvüler AF’ li hastalarda inme ve sistemik emboliyi önlemek amacıyla  günde iki kez 150 mg  oral kullanımı önerilir. ABD’de  satışı  2010 yılında onaylanan ajanın bazı endikasyonları:

  • Eski inme veye trans iskemik atak
  • Sol ventrikül EF<%40
  • New York Heart Association Class 2 veya daha yüksek kalp yetmezliği bulguları ( son 6 aylık süre zarfında)
  • En az 75 yaş veya
  • 65-74 yaşa ek olarak DM,HT veya koroner arter hastalığı

Özetle;

  • 150mg *2 pozolojisinde kullanılır.
  • Şiddetli böbrek yetmezliğinde (CrCL <30 ml/kg) kontrendike.
  • Hafif ve orta derecede böbrek yetmezliğinde aynı pozolojide.
  • Böbrek bozukluğu olan hastalar yakından takip edilmeli.
  • Akut renal hasarı gelişen hastalarda kullanımına son verilmelidir.
  • <18 yaş kullanımı önerilmemektedir.
  • Gastrit, özefajit veya gastroözefageal reflü olan kişilerde majör gastrointestinal kanama riskine karşı pozoloji 110mg*2 olarak değiştirilebilir.
  • Gebelik kategorisi C

Yeni oral antikoagülan ilaçların monitörizasyonu:

Yeni oral antikoagülan  ilaçların  varfarinin aksine rutin monitörizasyon gereksinimi yoktur. Ancak bazı klinik durumlarda YOAK ilaçların etkinliğini belirlemek gerekmektedir. Bu durumlar şunlardır; YOAK ilaç kullanımı sırasında kanama gelişen hastada, ilacın normal  terapötik aralıkta ya da doz aşımı olup olmadığının belirlenmesi önem taşır ve bu nedenle monitörizasyon gereksinimi vardır. Ek olarak, yeni gelişen yada kötüleşen renal Yetmezlik durumunda  ve YOAK ilaç kullanımı sırasında gelişen  inme  yada sistemik  embolizm durumunda tedavi yeterliliğinin belirlenmesi açısından monitörizasyon gereklidir.

YOAK  ilaçların etkinliğini belirlemeye yönelik spesifik koagülasyon testi bulunmamaktadır. Bu amaçla; dabigatran kullanan hastalarda trombin zamanının  ya da ‘ecarin  clotting  time’  belirlenmesi en faydalı yaklaşım olarak görülmektedir. Rivaroksaban kullanan hastalarda kullanılacak koagülasyon testi  protrombin  zamanıdır. Gerek rivaroksaban, gerekse  apiksaban monitörizasyonu  için kullanılabilecek bir diğer test ise faktör Xa düzeyinin belirlenmesidir.