derin ven trombzundan nasıl korunulur

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH),

Ana akciğer atardamarının akut yada tekrarlayıcı emboli nedeni ile tıkanması ve pıhtıların kronikleşip fibrozise dönüşmesiyle oluşur.

Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) yıllar boyunca gözardı edilmiş çok ağır bir hastalıktır. Geçmişe baktığımızda 200’den az olgu bildirilmiş olmasına rağmen, son yıllarda hasta yaşam kalitesini düzelten yeni tedavilerin ortaya çıkması ile Kalp-damar cerrahlarının bu olgulara olan ilgisi artmıştır.

Akut akciğer embolisi olgularının %0.5-3.8’inde pıhtı çözülmeyerek, iki yıl içerisinde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona yol açmaktadır. Tromboembolik hastalıkta pulmoner arter basıncı (PAB) 50 mmHg’ı aştığında, 5 yıllık ölüm oranı %90’lara çıkmaktadır.

KTEPH hastalarının altın standart tedavisi Kronik pıhtı ile tıkalı akciğer atardamar ağacının cerrahi endarterektomisidir.1970’da San Diego, California Üniversitesinde (UCSD) yapılan ilk başarılı pulmoner tromboendarterektomi (PTEA) ameliyatından sonra, günümüze dek toplam yaklaşık 4000 KTEPH vakası yapılmıştır. Cerrahi mortalite oranları da günümüzde deneyimli ekiplerce yapılan operasyonlarda  %3-5 arasındadır. PEA’nın başarılı olması multidisipliner bir ekip oluşturulmasına bağlıdır.

kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tedavisi kpeth
İletişime Geç

Doç.Dr.Mert Dumantepe Pulmoner Tromboendarterektomiyi Türkiye'de başarıyla uygulamaktadır

Bu alanda Dünya'nın en önemli ismi olan Prof.Dr.Michael Madani ile Amerika San Diego Universitesinde birlikte önemli çalışmalara imza atmıştır.
İletişime Geç

KTEPH Tanısı Nasıl Konur?

Mert Dumantepe San Diego, California üniversitesi
  • Semptomlar
    KTEPH hastaları eforla nefes darlıgı, yorgunluk, sağ kalp yetmezliği, efor ile gelen bayılma, stres anjinası, hemoptizi yada göğüs ağrısı şikayetleri ile başvurur.
  • Anamnez
    Geçirilmiş şüpheli Akciğer embolisi ya da alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) öyküsü hastaların yarısından fazlasında tespit edilir.
  • Klinik muayene
    Kalpte dinlemekle üfürüm, pulmoner arter dallarındaki daralmayı gösterir. Triküspit kapağa bağlı üfürümü sıklıkla duyulur.
  • Laboratuvar
    Pıhtılaşmayı açıklayacak; lupus antikoagülanı, artmış homosistein seviyeleri, protein C ve S eksikliği, azalmış antitrombin II seviyesi, faktör V Leiden ve antikardiolipin antikor düzeylerine bakılmalıdır.
  • Elektrokardiyogram
    Sağ kalp hipertrofisi, sağ kalp genişlemesi, sağ dal bloğu, T dalgası negatifliği teşhiste yardımcı olur.
  • Akciğer fonksiyon testleri
    Nefes darlığının nedenini araştırmak için yapılır ve eşlik eden akciğer hasarını göstermede yardımcı olur.

Görüntüleme teknikleri

KTEPH düşünülen bir hastada dört görüntüleme tekniği önemlidir.

  1. Akciğer grafisi
    Pulmoner Hipertansiyonun (PHT) ağır olduğu vakalarda, ana akciğer atardamarında ve  ve mediastende genişleme sıkça görülür. PHT’de görülen simetrik genişlemeden ziyade, KTEPH’de asimetrik genişleme görülür.
  1. Ekokardiyografi
    Açıklanamayan nefes darlığı olan hastalarda PHT varlığını gösteren girişimsel olmayan bir yöntemdir. Pulmoner arter sistolik basıncı, sağ ve sol kalp boşluklarındaki genişlemeyi ve sağ ventrikül işlev bozukluğunu gösterir. Eşlik eden kapak hastalıkları ve olası kalp duvarı delikleri (ASD,VSD) ortaya çıkar.
  1. Ventilasyon-perfüzyon Sintigrafisi (V/Q scan)KTEPH’li Hastalarda  tanı için altın standart bir yöntemdir. Normal ventilasyonlu fakat bir ya da birden fazla segmental yada geniş perfüzyon defektleri olan akciğer alanları görülür. Her ne kadar bu bulgu KTEPH’a spesifik olmasa da, bu bulgunun olmaması KTEPH tanısını ekarte eder.
  2. Pulmoner Bilgisayarlı Tomografi – Anjiyografi
    Kronik pıhtının görüldüğü arter segmentleri ile, eşlik eden bronşiyal arter hipertrofisi ve kollateral dolaşım görüntülenir. Bununla beraber proksimal aana akciğer atardamarını tıkayan pıhtı, akciğer atardamar duvarında kalınlaşma ve parankim penceresinde seçilebilir bir mozaik perfüzyon görülür

Ayırıcı tanı

  • Anjiyosarkom
  • Tümor embolisi ve damar yoluyla tümör yayılımı
  • Akciğer kist hidatiği: Kist hidatidikler, karaciğer kistektomi ameliyatı sırasında, inferiyor vena kava yolu ile akciğere geleb Save ilir. Bu kistler akciğer atardamarı içinde lümeni tıkayan sıvı yoğunluğunda tıkanıklar şeklindegörülür.
  • Arterit: Takayasu ve Behçet hastalığı sıklıkla görülen hastalıklardır.
  • Mediyastinal Fibrozis

KTEPH TEDAVİSİ

Medikal Tedavi

Kronik tromboembolik PHT’de, pıhtı fibröz hale geldiğinden, kan sulandırıcı (antikoagülasyon) yada pıhtı eritici tedavinin (fibrinolitik tedavi) akciğer atardamarı yatağına etkisi yoktur. PHT’ın yeni bir emboli ya da lokal bir pıhtı ile kötüleşmemesi için antikoagülasyon tedavisi başlanmalıdır.

İntavenöz prostaglandin (epoprostenol) akciğer damar yatağında rezistansı düşürerek pulmoner hipertansiyonu gerileten ilaçlardır. Prostaglandin tedavisi pulmoner arter basıncını belli bir düzeyde tutar. Distal form vaskülopati veya cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda medikal tedavi mutlaka kullanılmalıdır. Bunun dışında pulmoner arter yatağındaki obstrüksiyon ile ilişkili olmayan yüksek pulmoner vasküler direnç varlığında, cerrahi öncesi bu tedavinin faydası vardır. Bu hastalarda cerrahi mortalite yüksektir. Bu sebeple operasyon öncesi birkaç ay uygulanacak tedavi ile direnç azalır ve hastanın daha iyi şartlarda ameliyat olması sağlanır.

Tromboembolik hastalığın sınıflandırılması

Trombüsün yeri ve anatomisi ile damar duvarı patolojisine göre 4 tip pulmoner tıkayıcı hastalık tanımlanmıştır

Tip 1 hastalık (vakaların yaklaşık %30’unda bulunmaktadır) Ana ya da lober pulmoner arterlerde taze pıhtı bulunmaktadır.

Tip 2 hastalık (%60 oranında görülür).Akciğer atardamarının iç yüzeyinde kalınlaşma ve fibrozis ile segmental arter distalinde organize Kronik pıhtı varlığı ile karakterizdedir

Tip 3 hastalık (%10 oranında görülür). En uçta bulunan distal segmental ve subsegmental arterlerde fibroz, intimada web ve pıhtılı yada pıhtısız kalınlaşma görülür. Cerrahi açıdan çok zor olgulardır.

Tip 4 hastalık (<%1oranında görülür;). Mikroskopik distal arteriyolar vaskülopatidir

KTEPH tedavisi

Cerrahi Tedavi

Pulmoner tromboendarterektomi (PTE) ameliyatları birkaç nedenle uygulanır

En önemli amaç, Pulmoner hipertansiyonun’un yol açacağı sağ kalp yetmezliğini önlemektir. Diğer bir amaç ise ilerleyen bir sağ kalpyetmezliği ile trombüsün retrograd uzanımını önlemek ve açık damarlardaki ikincil vaskülopatik değişiklikleri önlemektir.

PTE, semptomatik ve istirahat ya da egzersiz ile hemodinamik ya da solunum bozukluğu olan tüm hastalara endikedir. PTE olacak hastalarda preoperatif pulmoner vasküler direnç 300 dynes. sec. cm-5, den fazladır. Hastalar operasyon Öncesi warfarin tedavisi alırlar ve bu tedavi ömür boyu devam eder.

Pulmoner tromboendarterektomi tekniği:

Amaç kardiyopulmoner bypass altında, yaklaşık 20-30 tane olan tüm pulmoner arter, lober, segmental ve sub-segmental dallarındaki pıhtıları temizleyerek pulmoner vasküler direnci erken dönemde %50 azaltacak kadar PTE yapılmasıdır. Derin hipotermi (16-20 0C) ile kalp soğutulduktan ve beyin koruması sağlandıktan sonra. Sağ ve sol ana akciğer atardamarı açılır, en yakındaki pıhtıdan başlayarak, özel cihazlar kullanılarak akciğer atardamarının en uçtaki tüm dallarına kadar uzanan bir kronik pıhtı çıkartma (endarterektomi) işlemi yapılır.

tromboembolik akciğer hipertansyionunda cerrrahi tedavi

PTE kısa ve uzun dönem sonuçları

Pulmoner tromboendarterektomi (PTE) sonrası, pulmoner arter basınçları ve dirençler normal seviyelere düşer ve takibinde pulmoner kan akımı ve kalp debisi düzelir. Yapılan ekokardiyografik çalışmalarda, sağ kalp üzerinden kalkan kronik basınç neticesinde, sağ kalp geometrisinin normalleştiği gösterilmiştir. Çalışmalarda PTE sonrası 6 yılı aşan sağ kalım oranı %75 olarak bildirilmiştir. Olguların %62’si işlerine dönmüşlerdir. Hastaların sadece %10’unda, PTE sonrası oksijen ihtiyacı devam etmiştir. Bu sonuçlar PTE’nin sağkalım, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesini arttırdığını göstermektedir