Derin Ven Trombozunda Yeni Tedavi Yöntemleri

DVT’nun geleneksel tedavisi heparin ile antikoagulasyonu takiben oral antikoagulan şeklindedir. Antikoagulan tedavi pıhtının yayılımını ve embolizasyonu etkin bir şekilde engeller ancak pıhtı kitlesini eritici etkisi yoktur. Klasik tedavi yöntemi ile tedavi edilen hastaların çok büyük bir kısmında, trombolitik etkinin olmaması; hastaların venöz kapak fonksiyonlarının bozulması ve venöz hipertansiyonun gelişiminin engellenememesi nedeniyle Posttrombotik sendrom(PTS) gelisir .

Trombolitik tedavinin oluşan pıhtıyı  aktif şekilde, erken dönemde eritmesi nedeniyle kapakçık fonksiyonunun korunması ve PTS’a gidişin engellenmesi mümkün olmaktadır. Bu nedenden dolayı DVT tedavisinde trombolitik tedavi, birçok merkezde uzun süredir kullanılmaktadır. Sistemik trombolitik tedavinin( damar yolundan tüm vücüda kan sulandırıcı verilmesi) etkinliğinin yaygın olarak kabul görmesine karşın katastrofik kanama potansiyeli ile birlikte dozaj ve uygulama şeklindeki belirsizlikler nedeniyle birçok merkezde kullanımından vazgeçilmiştir.

Modern tıptaki gelişmeler ve kateter yöntemleri sayesinde erken dönemde direk pıhtının içine girilerek, aktif şekilde pıhtı erimesinin sağlanması ve kapak harabiyeti gelişmeden önce hastalar tedavi edilerek PTS’a gidiş önlenebilmektedir.

Bu yöntemler literatürde “Kateter yollu trombolitik tedavi” denilen kateterlerle pıhtıyı eritici ilaçların tıkalı damara verilmesi yada Farmako-Mekanik Trombolitik tedavi” denilen pıhtının kateterler yoluyla parçalanarak aynı zamanda pıhtı eritici ilacın verilmesi yada direk motorlu aspirasyon kateterleri ile pıhtının yüksek bir rotasyonel kuvvetle aspire edilmesini sağlayan “Aspirasyon Trombektomi” yöntemleridir. Damar içindeki pıhtının aktif şekilde temizlenme işlemini takiben sonra geride kalan rezidüel darlıklar için anjioplasti ve stent implantasyonu gerekebilir.

Bu tür kateter yollu tedavilerde süre çok önemlidir. Derin ven trombozu oluştuktan sonra en erken dönemde uygulanan yeni tedavi yöntemleri ile toplardamar içinde bulunan pıhtının tamamının eritilmesi mümkün olmaktadır. Ancak süre ilerledikçe pıhtı organize olup sertleşmekte ve bu kateter yollu yeni tedavi yöntemleri ile pıhtıyı  tamamen eritmek mümkün olamamaktadır. İdeal süre ilk 30 gündür. Bu süreden sonra pıhtı “kronik faza” geçtiğinde, tedavi başarısı düşmektedir.  Ancak yine de bu tedavilerle  tedavi ile rekanalizasyon ( damarın açılma yüzdesi) tam olmasa bile %50’ lerin üzerindeki açıklık hastanın klinik semptomlarında önemli derecede düzelme sağlamakta ve post trombotik sendroma gidişi azaltmaktadır.

Kateter yollu trombolitik tedavi işlemi sırasında; trombolitik ilacın direk pıhtının içine verilmesi ve sistemik trombolitik tedavide kullanılandan çok daha az miktarda olması sebebi ile major kanama oranları kıyaslanmayacak derecede düşüktür. Literatürde bildirilen akciğer embolisi, ölüm ve major kanama oranları %1’ler seviyesindedir.

Ultrasonla hızlandırılmış kateterle trombolitik tedavi sistemi (EKOS EkoSonic® Endovascular System)

EKOS kateter

İşlemin esası lokal anestezi altında pıhtı ile tıkalı damara ultrason işliğinde bir iğne yardımı ile girilmesi ve buradan bir zararsız bir tel yardımıyla ekosonik tromboliz kateterinin yerleştirilmesidir. Ardından bu kateterden pıhtı eritici ilacın verilmesi, aynı esna da da yüksek frekanslı bir ultrasonik dalga verilmesi esasına dayanır.

Diğer kateter yollu trombolitik tedavi yöntemlerinden farklı olarak ultrason dalgalarının kullanılması, organize olmuş pıhtı liflerini ayırarak plasminojen reseptör bölgelerini ortaya çıkartmakta ve trombolitik işlemin etkisi arttırmaktadır. Özetle ultrason dalgaları, trombolitik ilacın, trombus permeabilitesini ve litik penetrasyonunu arttırmaktadır. Trombolitik tedavinin diğer bir önemli konusuda venöz kapakların arkasında kalan pıhtıların eritilmesidir. EKOS sistemi dışında şu anda mevcut hiçbir kateterin kapakların arkasında kalan ve PTS gelişiminde etkin rol oynayan pıhtıya ulaşması mümkün gözükmemektedir. Yapılan klinik çalışmalar; EKOS işlemi sırasında kullanılan 2.2 MHz, 0.45 W’lık ses dalgasının %90’ının kapak arkasındaki bölgeye geçtiğini göstermiştir.

EKOS endowave sistemi ile trombolitik tedavi işlemi sadece derin ven trombozlarında değil; pulmoner embolide, akut arteriyel tıkanıklarda ve greft okluzyonlarında başarı ile kullanılmaktadır. Hastaların erken dönemde tedavi altına alınması çok önemlidir. Bekledikçe organize olup sertleşen pıhtının kateter yollu trombolitik tedavi ile eritilmesi şansı günden güne azalmaktadır. Ultrason dalgalarının trombolitik tedaviye eklenmesi ile kronik dönemdeki pıhtılarda da başarı şansı artmaya başlamıştır. Ses dalgaları ile potansiyelize edilen trombolitik ilaç geç dönemde yakalanmış hastalarda da yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

Arteriyel ve venöz trombozlarda, yeni geliştirilen; ultrasonla hızlandırılmış kateterle trombolitik tedavi, uygun hasta grubunda ve tecrübeli merkezlerde etkin ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. EKOS ultrasonik kateteri ile yapılan tedavi ile damar içindeki pıhtı aynen bir kesme şekerin sıcak suda eriyip yok olması gibi kan içerisinde eriyerek kaybolur ve damar açılarak akım tam olarak sağlanır. Tüm dünyada uzun yıllardır uygulanan ve ülkemizde de çok değerli kliniklerde uygulanmaya başlananan bu tedavi yöntemi ile; derin ven trombozu tedavisinde ve pıhtı eritme teknolojisinde çığır açılmış bulunmaktadır.

Perkutan Aspirasyon Trombektomisi (Aspirex ® S Mechanical Thrombectomy System)

aspirex

Trombolitik (Kan sulandırıcı) ilaç alması mümkün olmayan hastalarda “Aspirasyon

Trombektomi” tedavisi önem kazanmaktadır. Kılavuz tel üzerinden yürüyen ve saniyede 4000 devirden hızlı bir şekilde dönen bir yay sisteminden oluşan bu ileri teknoloji kateter sayesinde damar içindeki pıhtı aktif ve hızlı bir şekilde temizlenmekte, hastalar kan sulandırıcı ilaç almadan tedavi olma şansını yakalamaktadırlar. Tedavinin diğer avantajları: 30-45 dk içinde hızlı bir şekilde sonlanması ve yoğun bakım ihtiyacı olmamasıdır. Özellikle Masif akciğer embolisi nedeniyle hayati tehlikesi bulunan, şoktaki hastalarda hızlı bir şekilde ana akciğer atardamarındaki pıhtıyı temizlemek ve hastayı hayata döndürmek mümkün olmaktadır. Bu tedavi yönteminde de trombolitik tedavide oldugu gibi hastalığın başlangıç süresi çok önemlidir. Erken dönemde (ilk 14 gün) yakalanan trombozlarda totale yakın bir tedavi şansı mümkün olmaktayken, ilerleyen haftalarda tedavinin başarı oranı  pıhtının bekleyerek sertleşmesiyle parallel olarak düşmektedir.